ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน และแนวทางในการรักษา

Last updated: 15 Mar 2024  |  593 Views  | 

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน และแนวทางในการรักษา

โรคกระดูกพรุน คือ โรคที่เกิดจากโครงร่างกระดูก หรือว่าเนื้อกระดูกมีความบางลง เกิดจากกิจกรรมของกระดูก ที่ปกติจะมีทั้งการสร้างและการทำลาย พอมีการเสียสมดุลมีการทำลายมากกว่าการสร้าง ก็จะทำให้เกิดภาวะกระดูกพรุนได้

โดยปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ให้เกิดโรคกระดูกพรุน คือ

  • ผู้หญิงวัย 65ปี
  • ดัชนีมวลกายน้อยกว่า 20 กก/ตรม
  • ภาวะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน เช่น ประจำเดือนหมดเร็วก่อนอายุ 45 ปี หรือถูกตัดรังไข่ทั้งสองด้าน 
  • ส่วนสูงลดลงมากกว่า 4 ซม
  • มีประวัติกระดูกหักง่ายมาก่อน
  • ขาดอาหารในวัยรุ่น ขาดวิตามินดี หรือรับประทานแคลเซี่ยมไม่เพียงพอ
  • ขาดการออกกำลังกาย
  • ได้รับยาบางชนิด เช่น สเตียรอยด์ หรือ ยาต้านมะเร็งเต้านมบางชนิด
  • โรคประจำตัว เช่น เบาหวาน , hyperthyroidism , hyperparathyroidism

ข้อบ่งชี้การตรวจมวลกระดูก 

  1. ผู้หญิงอายุ 65 ปี และผู้ชายอายุ70 ปีขึ้นไป
  2. ผู้หญิงหมดประจำเดือนก่อนอายุ 45 ปีรวมถึงกรณีตัดรังไข่ทั้งสองด้าน
  3. ผู้หญิงที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำต่อเนื่องมากกว่า 1 ปีก่อนหมดประจำเดือนเช่นได้รับฮอร์โมนบางชนิดหรือออกกำลังกายอย่างหนัก
  4. ผู้หญิงอายุน้อยกว่า 65 ปี และผู้ชายอายุน้อยกว่า70 ปี ที่มีปัจจัยเสี่ยง
    • ได้รับสเตียรอยด์มากกว่า 5 มก/วัน มากกว่า 3 เดือนขึ้นไป
    • บิดามารดาเคยกระดูกหักจากอุบัติเหตุไม่รุนแรง
    • ดัชนีมวลกายน้อยกว่า 20 กก/ตรม
    • ส่วนสูงลดลงมากกว่า 4 ซมเทียบกับส่วนสูงที่เคยสูงสุด หรือลดลง มากกว่า 2 ซมจากบันทึกการวัดส่วนสูง 2 ครั้ง
    • ผู้หญิงหรือผู้ชายที่ได้รับยาต้านฮอร์โมนบางชนิด
    • ภาพรังสีแสดงภาวะกระดูกพรุนหรือกระดูกสันหลังผิดรูป
    • มีประวัติกระดูกหักยุบแบบไม่รุนแรง
5. ก่อนเริ่มยาหรือติดตามการรักษากระดูกพรุน


เกณฑ์การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน

  1. กระดูกสันหลังหรือกระดูกสะโพกหักจากอุบัติเหตุไม่รุนแรง 
  2. มีค่า T-score น้อยกว่าหรือเท่ากับ 2.5 ที่กระดูกสะโพก เอว หรือ ข้อมือ
  3. มีค่า T-score ระหว่าง -1 และ -2.5 ร่วมกับความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกสะโพกหักในช่วงเวลา 10 ปี ซึ่งประเมินโดย Fracture Risk Assessment Tool ( FRAX) ของประเทศไทยมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 3
  4. มีค่า T-score ระหว่าง -1 และ -2.5 ร่วมกับ มีกระดูกหักตำแหน่ง ต้นแขน ปลายแขน หรือเชิงกรานจากอุบัติเหตุไม่รุนแรง

หมายเหตุ

  • ต้องตรวจด้วยเครื่อง central dual energy x ray absorptiometry (DXA) มาตรฐานเท่านั้น
  • อุบัติเหตุไม่รุนแรงหมายถึง กระดูกหักที่เกิดจากการตกจากระดับความสูงที่ไม่เกินความสูงของผู้ป่วย

ข้อบ่งชี้ตรวจประเมินกระดูกสันหลังหักแบบไม่มีอาการ

  1. T-score น้อยกว่า -1 ร่วมกับ
    • ผู้หญิง 70 ผู้ชาย 80
    • ประวัติความสูงลดลงเกิน 4 ซม
    • ประวัติกระดูกหลังหักแต่ไม่มีหลักฐาน
    • ได้รับสเตียรอยด์ ( prednisolone มากกว่า 5 มกเกิน 3 เดือน)

2. T-score น้อยกว่า -2.5
3. เคยมีกระดูกหักไม่รุนแรง

การซักประวัติ

กระดูกหักไม่รุนแรง เตี้ยลง อายุตอนหมดประจำเดือน โรคประจำต้วและยาที่ใช้ ประวัติกระดูกหักในบิดามารดา การสูบบุหรี่หรือดื่มสุรา อาหารมีแคลเซี่ยมต่ำ ไม่ออกกำลังกาย ความเสี่ยงหกล้ม

การตรวจร่างกาย

ส่วนสูง น้ำหนัก BMI กระดูกหลังผิดรูป การทรงตัวและการเดิน การมองเห็น โรคทางอายุรกรรมต่างๆ

ตรวจทางห้องปฎิบัติการพื้นฐาน

Ca P alb CBC BUN Cr AST ALT ALP 25OHD 24hrUrine calcium( หลังได้รับ Ca,vitD แล้ว สัปดาห์เพื่อดู malabsorption  and hypercalciuria)

เกณฑ์การวินิจฉัยกระดูกพรุน 

การวินิจฉัย ความหนาแน่นของกระดูก ( T- score)
ปกติมากกว่า -1
กระดูกบาง ( low bone mass)ระหว่าง -2.5 และ -1
กระดูกพรุน ( osteoporosis)น้อยกว่า -2.5
กระดุกพรุนระดับรุนแรง ( established osteoporosis)น้อยกว่า -2.5

 

กลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหัก

ความเสี่ยงเกณฑ์
สูง
  • กระดูกสันหลังหรือสะโพกหัก
  • T-score น้อยกว่าหรือเท่ากับ -2.5
  • ความเสี่ยงการเกิดสะโพกหักช่วงเวลา 10 ปี ที่ประเมินโดย FRAX ของไทยมีค่ามากกว่าร้อยละ 3
  • T-score ระหว่าง -1 และ -2.5 ร่วมกับกระดูกหักตำแหน่งอื่นที่ไม่ใช่สันหลังหรือสะโพก
สูงมาก
  • กระดูกสันหลังหรือสะโพกหักภายใน 12 เดือนในผู้ป่วยอายุ 65 ปีขึ้นไปที่มี T-score น้อยกว่าหรือเท่ากับ -2.5
  • กระดูกสันหลังหักซ้ำหรือ 2 ระดับขึ้นไปที่มีความรุนแรงระดับปานกลางหรือรุนแรงมาก
  • กระดูกสะโพกหัก 2 ด้านจากกระดูกพรุน กระดูกสะโพกหักและสันหลังหักจากกระดูกพรุน หรือกระดูกหักจากกระดูกพรุนซ้ำ 3ครั้งหรือ 3 ตำแหน่งขึ้นไป
  • กระดูกหักจากกระดูกพรุนหลังการรักษาต่อเนื่อง 2 ปีขึ้นไป
  • T-score น้อยกว่าหรือเท่ากับ -3.5

 

สรุปเสี่ยงสูง

  • หลังหรือสะโพกหัก
  • -2.5
  • Osteopenia และFRAX มากกว่า 3
  • Osteopenia ที่หักตรงอื่นไม่ใช่สะโพกหลัง

สรุปเสี่ยงสูงมาก

  • -3.5
  • อายุ 65 T-score -2.5 หักภายใน 12 เดือน
  • หลังหักซ้ำหรือ 2 ระดับขึ้นไปที่ยุบเกิน 25 %ทั้งคู่
  • สะโพก 2ด้าน หรือ สะโพกและหลัง หรือหัก3ครั้งหรือ 3ตำแหน่งขึ้นไป
  • หักระหว่างรักษาแล้ว 2 ปี

...

การรักษา โรคกระดูกพรุน แบบไม่ใช้ยา

แคลเซี่ยม 

  • ร่างกายไม่สามารถสังเคราะห์แคลเซี่ยมได้เองจึงต้องรับประทานให้เพียงพอ
  • ปริมาณแคลเซี่ยมที่ควรได้รับ 800-1000 มกต่อวัน โดยการศึกษาคนไทยได้แคลเซี่ยมจากอาหาร  300-350 มกต่อวัน
  • อาหารที่มีแคลเซี่ยมสูง

นม โดยแนะนำให้ดื่มนมไขมันต่ำ 1-2 แก้วต่อวัน หากท้องเสียให้ค่อยๆเพิ่มปริมาณการดื่ม 1แก้วใน 2 สัปดาห์ ไม่ดื่มตอนท้องว่าง หรือเลือกนมที่ผ่านการย่อยแลคโตสแล้วบ้างเช่นนมเปรี้ยว

ปลาที่ทานทั้งกระดูก กุ้งแห้ง เต้าหู้ ถั่ว ผักใบเขียว( บางชนิดมีสารไฟเตท หรือออกซาเลต ที่ยับยั้งการดูดซึมแคลเซี่ยม การผ่านความร้อนจะช่วยทำลายสารเหล่านี้ทำให้การดูดดซึมแคลเซี่ยมดีขึ้น )

ผักใบเขียวที่มีแคลเซี่ยมสูงและออกซาเลตต่ำ เช่น คะน้า กวางตุ้ง ขี้เหล็ก ตำลึง บัวบก ถั่วพลู กระเจี้ยบเขียว

  • แนะนำทานแคลเซี่ยมจากอาหารก่อนหากไม่พอจึงให้แคลเซี่ยมเสริม โดยแต่ละมื้อไม่ควรเกิน 500-600 มก
  • ไม่แนะนำให้ทานแคลเซี่ยมเกิน 1500 มกต่อวัน ทั้งอาหารและยารวมกัน
  • ชนิดแคลเซี่ยม
ชนิดแคลเซี่ยมปริมาณแคลเซี่ยม (ร้อยละ)หมายเหตุ
แคลเซี่ยมคาร์บอเนต40
  • ควรเลือกใช้ก่อนเพราะราคาถูกและมีแคลเซี่ยมต่อเม็ดมากสุด
  • ต้องทานพร้อมอาหารเพราะต้องใช้กรดดูดซึม
  • ท้องอืดท้องผูก แก้โดยลดแคลเซี่ยมต่อมื้อและเพิ่มมื้อ หรือใช้แบบเม็ดฟู่ หรือเปลี่ยนเป็นซิเตรทแทน
แคลเซี่ยมซิเตรท21
  • ไม่ต้องทานพร้อมอาหาร
  • ใช้ในคนไข้ที่ทานยาลดกรดได้
แคลเซี่ยมเลคเตทกลูโคเนตและแคลเซี่ยมแอลทรีโอเนต13
แคลเซี่ยมกลูโคเนต9 

 

  • หากมีนิ่วในไตให้ส่ง แคลเซี่ยมในปัสสาวะ 24 ชม ถ้าพบแคลเซี่ยมสูงให้ส่งตรวจ โซเดี่ยมในปัสสาวะ 24ชมต่อเพราะการทานโซเดี่ยมสูงเพิ่มการขับแคลเซี่ยม และรักษาด้วย hydrochlorothiazide หรือใช้แคลเซี่ยมซิเตรทแทน

วิตามินดี

  • คุมระดับแคลเซี่ยมในร่างกาย ช่วยดูดซึมแคลเซี่ยมฟอสฟอรัสในลำไส้เล็ก ดูดกลับแคลเซี่ยมที่ไต
  • 80-90% ได้จากสังเคราะห์ที่ผิวหนังจากแสงแดด น้อยมากจากอาหาร ( น้ำมันตับปลา แซลมอนธรรมชาติ)
  • ระดับเหมาะสม 30-50 นก/มล วัดจากการตรวจ 25- hydroxy –vitamin D( 25OHD)
  • มี 2 ชนิด D2 ได้จากพืช D3ได้จากสัตว์และสังเคราะห์ที่ผิวหนัง
  • แนะนำให้เสริมวิตามินดี
D2D3
20000 U/Wk800-2000 U/day

 

  • พบวิตามินดีต่ำหรือกระดูกหักจากกระดูกพรุนแล้วไม่ได้ตรวจเลือดรักษา ให้ D2 40000-60000 U/wk 3 เดือนแล้วค่อยลดเหลือ 20000/wk
  • ไม่ให้เสริมวิตามินดีด้วย วิตามินรวมเพราะมีปริมาณวิตามินเอสูงอาจเกิดพิษได้ โดยเฉพาะคนแก่ไตไม่ดี

ยารักษาโรคกระดูกพรุนในประเทศไทย

ยาต้านการสลาย ยากระตุ้นการสร้างกระดูก
BisphosphonateTeriparatide ( parathyroid hormone)
DenosumabRomosozumab 
Raloxifene 
Menopausal hormone therapy 


Bisphosphonate

  • ทำให้ osteoclast ตายและไม่สามารถสลายกระดูกได้ต่อไป
  • ใช้เป็นยาหลักในคนไข้กลุ่มเสี่ยงสูง หรือกลุ่มเสี่ยงสูงมากที่ใช้ยากลุ่มกระตุ้นการสร้างกระดูกไม่ได้
  • ใช้ต่อหลังจบ teriparatide, romosozumab, denosumab เพื่อกันการสลายกระดูก
ยา การใช้ยา   ลดกระดูกหัก ประเมินเสี่ยงต่ำเมื่อT-score>-2.5 และไม่มีกระดูกหัก ประเมินเสี่ยงสูงเมื่อT-score<-2.5 หรือมีกระดูกหัก
หลังสะโพกอื่น
Alendronate70 มก ทานสัปดาห์ละครั้ง+++5 ปี หยุดยาและติดตาม5ปีให้ต่อครบ10ปีหรือเปลียนยา
Risedronate35 มก ทานสัปดาห์ละครั้ง+++
5ปีให้ต่อครบ10ปีหรือเปลียนยา

150 มก ทานเดือนละครั้ง+++
5ปีให้ต่อครบ10ปีหรือเปลียนยา
Ibandronate150 มก ทานเดือนละครั้ง+
+
5ปีให้ต่อครบ10ปีหรือเปลียนยา

3 มก ฉีดเส้นเลือดดำช้ามากกว่า 30 วินาทีทุก 3 เดือน+
+
3ปีให้ต่อครบ6ปีหรือเปลียนยา
Zoledronic acid5 มก ฉีดเส้นเลือดดำช้า 30 นาทีทุก 1 ปี+++3ปี หยุดยาและติดตาม3ปีให้ต่อครบ6ปีหรือเปลียนยา

 

การดูดซึมยา : 

  • น้อยกว่า 1%
  • อาหารขัดขวางการดูดซึมจึงต้องทานก่อนอาหาร 30 นาทีพร้อมน้ำ 1 แก้วและนั่งตรงเพื่อกันยาย้อนมาทำให้หลอดอาหารอักเสบ
  • ดื่มน้ำ 1-2 แก้วก่อนและหลังฉีด ibandronate , zoledronic acid เพื่อกันภาวะแทรกซ้อนทางไต

ข้อห้ามใช้

  • การทำงานไตลดลง( GFR < 35 )
  • กระเพาะ หรือนั่งนานเกิน 30 นาทีไม่ได้

ผลข้างเคียง

  • ระคายกระเพาะ
  • ชนิดฉีด พบไข้ ปวดกระดูกกล้ามเนื้อได้ 30% 1-3 วัน ให้ paracet /NSAID ช่วยได้
  • กระดูกขาหัก ( atypical femoral fracture ), ข้อต่อขากรรไกรเสื่อม osteoarthritis of Jaw) ให้ติดตามอาการและหยุดยาเมื่อไม่จำเป็นแล้ว

Denosumab

  • RANKL inhibitor ผลยับยั้งการสร้าง ลดการทำงาน และทำให้เกิดการตายของเซล osteoclast
  • ลดการหักกระดูกได้ทุกตำแหน่ง เริ่มเห็นผลที่ 1 ปีและคงประสิทธิภาพไปจนถึง 10 ปีที่รับยา
  • 60 มก ฉีดชั้นใต้ไขมันทุก 6 เดือน
  • ใช้เป็นทางเลือกคนที่เสี่ยงสูงแทน bisphosphonate หรือคนเสี่ยงสูงมากแทนยากลุ่มการสร้างกระดูก
  • เน้นการฉีดยาตรงเวลาและหากหยุดยาเกิด rebound effect กระดูกบางรุนแรง
  • ประเมินความเสี่ยงที่ 5 ปี
    • เสี่ยงสูง ให้ยาต่อถึง 10ปีหรือเปลี่ยนยา
    • เสี่ยงต่ำ รักษาต่อด้วย bisphosphonate โดย
      • ได้ยาน้อยกว่า 2.5 ปี ให้ bisphosphonate กินหรือ zoledronic acid ฉีดต่อ 1-2 ปีและติดตาม bone turn over marker ทุก 3-6 เดือน BMD 1-2 ปี
      • ได้ยาเกิน 2.5 ปี ฉีด zoledronic acid ที่ 6 เดือนหลังฉีดครั้งสุดท้ายและตาม bone turn over ที่ 3,6 เดือนหากสูงขึ้นแนะนำฉีดอีกครั้ง แต่ถ้าตรวจbone turn over ไม่ได้ให้ฉีด zoledronic acid ที่ 6 และ12 เดือนหลังหยุด
  • ต้องให้แคลเซี่ยมและวิตามินดีเสริมอย่างเพียงพอ
  • ผลข้างเคียงน้อยกว่ากลุ่ม bisphosphonate

Raloxifene

  • Selective estrogen receptor moderation ( SERM ) ยับยั้งการสลายกระดูก 
  • ลดความเสี่ยงกระดูกสันหลังหักได้ แต่ส่วนอื่นไม่ได้ และลดความเสี่ยงมะเร็งเต้านมได้
  • 60 มก ทานวันละ 1 เม็ด
  • ใช้ในหญิงวัยหมดประจำเดือน ที่ lumbar T-score น้อยกว่า -2.5 และไม่เสี่ยงกระดูกส่วนอื่นหัก 3-5 ปี แล้วเปลียนเป็นยาตัวอื่น
  • ใช้แทน bisphosphonate or denosumab
  • ใช้ในหญิงวัยหมดประจำเดือนที่เสี่ยงกระดูกพรุนและมะเร็งเต้านม
  • ห้ามใช้คนมีประวัติ venous thromboembolism ระวังในคนที่ตับผิดปกติ ไม่ใช้กับฮอร์โมนวัยหมดประจำเดือนต่างๆ อาจมี triglyceride สูงได้ 
  • ควรหยุดยา 72 ชมก่อน immobilization

ฮอร์โมนในวัยหมดประจำเดือน

  • Estrogen ลดการสลายกระดูก
  • ลดกระดูกหักในหญิงวัยหมดประจำเดือนที่ไม่เคยมีกระดูกหักมาก่อนได้ทุกตำแหน่ง
  • เป็นทางเลือกในหญิงวัยหมดประจำเดือน ไม่เกิน 10 ปีและอายุไม่เกิน 60 
  • ใช้ชะลอเสียมวลกระดูกในหญิงหมดประจำเดือนก่อนอายุ45 จนถึงอายุที่หมดประจำเดือนตามธรรมชาติ
  • ไม่ควรใช้ในคนมีประวัติมะเร็งเต้านม( สัมพันธ์กับการใช้เอสโตรเจนแบบฮอร์โมนรวมเป็นเวลานาน และเสี่ยงลดลงเมื่อหยุดยา) เลือดออกผิดปกติ
  • ทางช่องคลอด หลอดเลือดดำอุดตัน(เสี่ยงต่ำหากใช้ในคนอายุน้อยกว่า 60 ปี)  โรคหลอดเลือดสมองหรือหัวใจ

Teriparatide

  • Parathyroid Hormone กระตุ้นการสร้างกระดูกใหม่
  • ลดความเสี่ยงกระดูกหักได้ทุกตำแหน่ง
  • 20 ไมโครกรัม ชั้นไขมัน วันละ 1 ครั้ง ไม่เกิน 2 ปี
  • ใช้ในกลุ่มเสี่ยงสูงมาก อย่างน้อย 1 ปี แต่ไม่เกิน 2 ปี แล้วต่อด้วยยาต้านการสลายกระดูก 
  • ใช้ในคนที่ตอบสนองยา bisphosphonate ไม่ดีแม้ได้ยาแล้ว 2 ปีขึ้นไป
  • ใช้แทน bisphosphonate or denosumab กรณีเกิด atypical femoral fracture โดยให้ยา 2 ปีกรณียังอยู่กลุ่มเสี่ยงสูง
  • ห้ามใช้ใน osteosarcoma หรือมะเร็งลามมากระดูก หรือคนไข้มะเร็งหรือหายจากมะเร็งภายใน 5 ปี คนที่ได้ฉายรังสีกระดูก เด็กที่ growth plate ยังไม่ปิด คนที่ hypercalcemia
  • Orthostatic hypotension ได้ หลังฉีด 2-3 ครั้งแรก ภายใน 4 ชม จึงแนะนำให้ฉีดยาท่านั่งหรือก่อนนอน
  • แคลเซี่ยมในเลือดสูงขึ้นได้ 4 ชม หลังฉีดยาแบบชั่วคราว

Romosozumab

  • แตกต่างยาอื่นคือมีผลกระตุ้นและยับยั้งการสลายกระดูก
  • ลดการเกิดกระดูกหักได้ทุกตำแหน่งดีกว่า teriparatide
  • 210 มก ชั้นใต้ไขมัน ท้อง ต้นขา ต้นแขน เดือนละครั้ง 1 ปี (ยา 105มก/1.17 มล ดังนั้นฉีด 2 เข็มต่อกันคนละตำแหน่ง)
  • ใช้ในกลุ่มเสี่ยงสูงมาก ให้ 1 ปีแล้วต่อด้วยยาต้านการสลายกระดูก (ใช้ในคนที่ฉายรังสีกระดูกที่ foteo ให้ไม่ได้)
  • ห้ามใช้ในคนกล้ามเนื้อหัวใจตายหรือหลอดเลือดสมองภายใน 1 ปีหรือหยุดยาทันทีที่ตรวจพบ
  • ห้ามใช้ในคนที่แคลเซี่ยมในเลือดต่ำ ควรแก้ไข แคลเซี่ยมและวิตามินดีก่อนให้ยา

การรับยาไม่ได้ตามกำหนด 

  • หากได้แบบฉีดกให้แบบทานเป็นการชั่วคราวได้และพยายามกลับมาใช้ตัวเดิมให้เร็วที่สุด
  • Zoledronic acid จับกระดูกได้นานดังนั้นชะลอการฉีดได้แต่ไม่ควรเกิน 6 เดือน
  • Denosumab ชะลอได้ไม่เกิน 1เดือน หากเกิน 1เดื อนไม่ได้ยาควรให้ยาทานไปก่อนและควรรีบฉีดยาก่อน 7 เดือนเพราะมีรายงานกระดูกหักเพิ่ม 
  • Teriparatide ชะลอได้ไม่เกิน 3 เดือนหลังจากนั้นควรแทนด้วยยาทาน
  • Romosozumab ชะลอได้ไม่เกิน 3 เดือน หากเกิน 3 เดือนและได้ยามาเกิน 6 เดือนให้ bisphosphonate ชั่วคราวหรือถาวรได้ แต่หากได้ยามาน้อยกว่า 6 เดือนให้ bisphosphonate ชั่วคราวและรีบกลับมาฉีดต่อ

 

บทความ โดย น.พ. ปรเมษฐ์ เจริญธนากร แพทย์เฉพาะทางกระดูกและข้อ เชี่ยวชาญด้านกระดูกสันหลัง และระบบประสาท

-----------------------------------------------------------
โทรปรึกษาเบื้องต้น นัดหมายจองคิวรับบริการ
064-259 0302 , 097-214 3175
Line @mrccenter
Website : https://www.mrc.in.th/orthopedic-specialist-clinic
18, 74/56 ซอยนวมินทร์ 85 ถนนนวมินทร์ แขวงนวมินทร์ เขตบึงกุ่ม กรุงเทพฯ

Google map : https://maps.app.goo.gl/3ZhTe4NrNeRosrwy6


Powered by MakeWebEasy.com
เว็บไซต์นี้มีการใช้งานคุกกี้ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ของท่าน ท่านสามารถอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว  and  นโยบายคุกกี้